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適性診断申し込み表

適性診断はFAXもしくはWebでお申込みをお願いいたします。(電話では受付できません)                                 ★誠に勝手ながら2020/8/1より当面の間、土曜日の受診を中止させていただきます。

★誠に恐れ入りますが、お申込み後弊社からの受診票のFAXが届かない場合はご連絡をお願い致します  

※予約は、1枠1名のみとなっておりますのでご注意ください。    

※新型コロナウイルス感染症対応について、下記の事項を弊社よりお願いしております

①来られた際に手の消毒と体温測定(検温)(37.5℃以上の方は受診できません)

②咳症状のひどい方・体調不良の方は診断をお断りさせていただきます。

お電話で予約確認をしたい場合

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TEL 072-882-0070
( 代表 )


お申込みフォームでもお申し込みの場合

以下の入力フォームに必要事項を入力していただき「入力内容を確認」ボタンを押してください。

※の必須項目は必ずご入力ください。

※個人でのお申し込みの場合は、会社名、会社住所、会社連絡先電話番号等の欄へご本人様情報を必ず入力してください。

受診者名
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
生年月日
年 
月 
日 
性別   
 
会社名
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部署名
会社(営業所)郵便番号 -
会社(営業所)住所
会社(営業所)電話番号 - -
会社(営業所)FAX番号 - -
メールアドレス
(確認用)
ご担当者様
姓 
名 
フリガナ
セイ 
メイ 
トラック協会  
 
支部名 《加入無の場合: 入力例➤無》
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希望受講日
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1.利用目的 メール、電話等で取得した個人情報は、診断結果のご案内のために利用させて頂きます。また、ご利用期間内におけるサポート、および弊社サービスのご案内にも利用させて頂きます。

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個人情報保護管理者 管理課 係長 佐藤 るり